15时38分54秒，梁某昌在锅炉房上空顶棚东侧空间电焊作业时引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草（见图3），发现干草被引燃后梁某昌用脚踩火。 15时39分26秒，干草的火焰引燃了建筑山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂的聚氨酯泡沫材料。（见图4）
15时40分03秒，李某林爬上木梯站在桥架上使用塑料桶浇水灭火，未使用放在地面的干粉灭火器。
15时40分39秒，李某林逃离锅炉房。15时40分45秒，梁某昌一瘸一拐地从空调房跑出。
15时40分54秒，火势蔓延至建筑西侧山墙，喷涌出大量浓烟。
（一）事故直接原因 1、起火时间 根据视频分析及梁某昌、李某林询（讯）问笔录，认定：该起火灾起火时间为时间2021年12月14日15时38分54秒。 2、起火部位 根据现场勘验，结合视频分析及询问笔录，认定：该起火灾起火部位位于一期厂房锅炉房上空顶棚内东侧。
3、起火原因 该起火灾的直接原因是：费森公司一期厂房锅炉房改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。根据视频分析、询问笔录、现场勘验及公安机关、相关检验鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除放火等其他引起火灾的可能。 造成火灾蔓延的主要原因：施工人员电焊作业时未采取有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。 造成人员伤亡的主要原因：施工人员引发火灾后未及时报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的时机，造成多人伤亡。
（二）事故间接原因 1、企业安全生产主体责任不落实。（1）企业安全生产意识淡薄，费森公司未履行动火作业审批手续，在现场监护措施落实不到位的情况下，任由施工单位违法作业，费森公司巡查人员明知动火作业未履行审批手续不进行制止。（2）费森公司违反消防安全管理规定，未在消防控制室安排专门人员值班，发生火灾时消防控制室无人值守且系统主机设置在手动状态，导致消防应急广播、消防排烟等设施未能发挥有效作用。（3）费森公司未按要求组织开展灭火和应急疏散演练，员工面对突况逃生意识不强，自防自救能力不足。 2、火灾荷载大加速火势蔓延。一期厂房设计和施工时在山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料被引燃，导致火势迅速蔓延。厂房内公共区域及通道堆放了大量包装纸箱等易燃可燃材料，火灾荷载大，被引燃后办公区域短时间形成大面积立体燃烧。 3.相关职能部门履职不到位。经开区相关安全监管、行业管理部门对辖区内重点企业风险管控不到位，安全隐患排查整治不到位，对企业安全生产责任制不健全、安全教育培训不落实、制度规程不完善等问题失察。（三）事故性质认定。经调查认定，南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期厂房较大火灾事故是一起生产安全责任事故。邓某，男，35岁，江西省萍乡市人，身份证号码：360321********5517，费森公司工业与自动化部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医认定系烧。黄某，男，53岁，江西省抚州市人，身份证号码：362501********0836，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度为27.5%，法医认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒亡。蔡某成，男，48岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********1839，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到70.0%，法医认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒亡。陶某婷，女，27岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********3049，费森公司质检部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医认定系烧。吴某英，女，37岁，江西省上饶市人，身份证号码：362330********2506，费森公司生产部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到41.9%，法医认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒亡。李某英，女，38岁，江西省上饶市人，身份证号码：362329********0847，外部供餐单位员工。经南昌大学附属医院诊断为呼吸道烧伤、肺部感染、一氧化碳中毒，已康复出院。事故责任单位和责任人员处理情况调查报告公布了“12·14”较大火灾事故涉及的经开区工委、管委会和6个单位、22名责任人的处理意见。
建议将6名涉嫌重大责任事故罪的人员移送公安机关立案侦查，对违反相关法律法规的6个单位和费森公司负责人杨某明由相关部门依法依规进行行政处罚和相关处理。依据《纪律处分条例》百二十一条款，《问责条例》第七条第十一项、第八条款项和第二款项、第二项、第四项，《中华监察法》第四十五条款项、第二项、第三项，《中华公职人员政务处分法》第三十九条第二项等规定，建议对15名公职人员（含县处级4人）进行问责，：纪处分2人，政务处分7人。更多内容点击：阅读原文
