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工程款拔付申请表合同名称：六安市XX镇土地整理工程I标 合同编号：施工单位申请理由根据六安市金安区土地整理工程招标及合同文件（ I 标段 ）的规定，现报送 2005 年 月至2005 年 月已完工的工作量，工程进度款为（大写 ）特申请，请给予拨付。承 包 人：（全称及盖章）XX建筑安装有限公司项目经理：（签名）日 期： 年 月 日现场管理机构审核意见负责人：日期 年 月 日监理审核意见总监理工程师：日期 年 月 日业主审定意见业主代表：日期 年 月 日

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工程项目 月度安全标准化自评表工程名称安全监督登记编号开工日期施工进度施工许可证编号建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人依据《建筑施工安全检查标准》JGJ59检查结果安全管理文明施工脚手架基坑工程模板工程高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分（10分）满分（15分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（5分）综合得分检查时间检查人员发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失监管机构奖惩情况获

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